申し込みフォーム

お申し込みフォーム

必要な情報は全て、以下の「お申込フォーム」から入力いただけるようになっております。
お申込後、内容の確認と今後の進行について3営業日以内に担当者よりご連絡いたします。
必須項目以外の情報は、わかる範囲で構いません
お電話でのご相談を希望される場合は042-508-2205までご連絡ください。
FAXでのお申込も可能です。
FAXお申込書ダウンロードはコチラ

お問い合わせ概要






    必須お申込内容

    必須連絡方法

    担当者様情報

    必須担当者様のお名前

    必須職種

    任意職種がその他をご選択の場合は詳細をご入力下さい。

    必須事業者名(ご家族様やご本人様は「なし」とご入力ください)

    必須電話番号

    任意FAX番号

    任意メールアドレス(メールでのご連絡を希望される場合のみご入力ください)
    ※karada.assist@gmai.comの受信設定をお願いいたします

    ご利用希望者様情報

    任意氏名

    任意フリガナ

    必須生年月日(またはご年齢)

    任意性別

    必須住所(医療保険の保険証記載住所)

    任意住所(保険証記載住所と現住所が違う場合に記載)

    必須電話番号(一番連絡がとりやすい番号・携帯可)

    任意要介護度

    要支援

    要介護

    その他

    任意お困りの症状・主訴

    任意症状(該当があればチェック)

    任意既往歴・現病歴

    任意当院への要望

    任意主治医

    任意主治医からの同意書発行許可の有無(マッサージ又ははりきゅう)

    任意ADL

    任意ADL※その他を選択の場合は詳細をご入力ください

    任意認知症の症状

    任意認知症の症状※ありを選択の場合は具体的な症状をご入力ください

    任意実際に定期訪問開始した場合の希望日時・週訪問回数

    週回数または未定
    希望曜日:月曜火曜水曜木曜金曜
    希望訪問時間または未定

    任意その他・特記事項など

    お気軽にお問い合わせください


    TEL/FAX 042-508-2205